Fortaleciendo el desarrollo de niños con necesidades especiales: Introducción al Modelo DIR y la terapia Floortime o Juego Circular

30/05/2009

Transiciones. Revista de la Asociación Peruana de Psicoterapia Psicoanalítica de Niños y Adolescentes. No 11, 2006. Dra. Cecilia Breinbauer.

Cambio de paradigma

Históricamente la visión del desarrollo infantil se ha basado en observar el progreso de las que han sido descritas como las clásicas “áreas del desarrollo”: Desarrollo cognitivo,de lenguaje comprensivo y expresivo, desarrollo de la motricidad gruesa y fina, y desarrollo socio-emocional. Se han descrito hitos del desarrollo en cada una de estas áreas y se han desarrollado instrumentos para evaluar cada una de ellas por separado, de acuerdo a las edades promedios en que un niño/a con desarrollo típico va logrando estos hitos. Posteriormente se ha descrito que el desarrollo de todas estas áreas se encuentra entrelazado y se afectan mutuamente, pero ha prevalecido la noción, desde Piaget, de que el desarrollo cognitivo comanda e impulsa el desarrollo de las otras áreas.

El enfoque clásico en el trabajo terapéutico con niños con trastornos del desarrollo, también conocidos como “niños con necesidades especiales” ha consistido en la búsqueda de un diagnóstico sindromático por parte de un neurólogo y/o psiquiatra infantil y la identificación de posibles terapias individuales que apoyen algunas de las áreas del desarrollo descritas previamente. Los diagnósticos suelen basarse en las categorías descritas en el manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV-TR) y la rehabilitación suele tener un fuerte énfasis en promover el desarrollo de lenguaje y habilidades cognitivas, agregando terapias que fortalezcan el sistema motor si el niño evidencia dificultades en esta área del desarrollo.

A comienzos de la década de los noventa, Stanley Greenspan, connotado psiquiatra infantil, autor de numerosos libros, y reconocida experiencia en temas de desarrollo infantil típico y atípico, plantea la necesidad de hacer un cambio paradigmático en la forma de evaluar a niños que presenten dificultades del desarrollo y en el cómo planificar el trabajo terapéutico que ayude a dichos niños a alcanzar su máximo potencial.

Este cambio paradigmático plantea las siguientes redefiniciones:

Rol del afecto en el desarrollo infantil

De acuerdo a Greenspan, es la codificación emocional de nuestras experiencias la que guía todo nuestro aprendizaje. “Desde el primer día de vida, todas nuestras experiencias tienen tanto un componente físico como un componente emocional. El componente físico es la parte concreta de la experiencia, el componente emocional es el que le otorga sentido o significado a la experiencia” . El recién nacido experimenta una serie de sensaciones físicas en torno a su madre (voz, sonrisa, tacto). Estas sensaciones se vuelven importantes para el bebé por el hecho de como lo o la hacen sentir. Cada vez que experimenta esta combinación de sensaciones físicas, estas despiertan emociones de placer, seguridad, alegría. Gradualmente el bebé comenzará a anticipar estas emociones cada vez que escucha la voz de su madre/padre. Automáticamente comenzara a unir o asociar aquellas experiencias físicas (voz, sonrisa, caricias etc.) con la emoción que le genera en su interior, con lo que “siente emocionalmente”. Estas emociones dan origen a
la idea “mental” de madre o padre.

La habilidad de unir emociones con los primeros gestos comunicativos emergen gradualmente durante los primeros meses de vida. Es esta habilidad del niño/a de interactuar con propósito con sus padres o cuidadores significativos, la que sirve de base al desarrollo cada vez más complejo en el ámbito social, emocional y cognitivo. El progresivo desarrollo de destrezas cognitivas, motoras, sensoriales, lingüísticas y sociales son instrumentos del desarrollo que solo cobran sentido en la medida que se organizan en torno a una comunicación intencional del afecto o emociones emergentes del niño/a. “Es como si todas estas destrezas del desarrollo fueran instrumentos de una orquesta donde el director es el niño/a, su sentido de si mismo, que coordina y organiza estos distintos instrumentos al servicio de la expresión de sus deseos, afecto o emociones”.

A medida de que los padres o cuidadores van creando u ofreciendo oportunidades para que el niño/a exprese sus emociones, deseos, o intenciones, van favoreciendo a que cada vez más el niño/a establezca conexiones o vínculos entre sus emociones, deseos o intenciones y sus instrumentos o destrezas del desarrollo (“instrumentos de la orquesta”), las cuales organiza en torno a una conducta comunicativa. En los niños/as que carecen de esta habilidad básica de conectar sus emociones con su conducta (o palabras), de expresar su sentido de si mismo e intencionalidad, el componente clave que estimula la progresión del desarrollo estará ausente. En niños en el “espectro autista” esta habilidad estaría comprometida en distintos grados de severidad a lo largo del espectro.

El Modelo DIR

Sobre la base de esta teoría, en que la pieza clave para impulsar el desarrollo infantil es el afecto o la habilidad de conectar el afecto con una conducta comunicativa, que exprese las emociones, deseos o intenciones del niño/a, Stanley Greenspan desarrolla el “modelo DIR” para promover un óptimo desarrollo infantil. Las siglas del modelo DIR representan 3 componentes claves a considerar para poder entender y promover desarrollo infantil:

Según el modelo DIR, el nivel de Desarrollo del niño/a va a estar influenciado por las diferencias Individuales de cada niño/a, los patrones familiares y ambientales en torno al niño/a y el tipo de Relaciones o interacción que el niño/a establece con sus padres o cuidadores significativos. La figura 1 muestra un esquema representando como las diferencias Individuales y Relacionales afectan las experiencias emocionales tempranas que a su vez influyen en la adquisición progresiva de etapas funcionales del Desarrollo Socio-emocional.

Según el modelo DIR, el nivel de Desarrollo del niño/a va a estar influenciado por las diferencias Individuales de cada niño/a, los patrones familiares y ambientales en torno al niño/a y el tipo de Relaciones o interacción que el niño/a establece con sus padres o cuidadores significativos. La figura muestra un esquema representando como las diferencias Individuales y Relacionales afectan las experiencias emocionales tempranas que a su vez influyen en la adquisición progresiva de etapas funcionales del Desarrollo Socio-emocional.

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1) Diferencias Individuales

Este componente busca describir y entender en detalle las múltiples diferencias de cada niño/a (individuo) que influirán en su estilo de interactuar así cómo entender sus fortalezas y debilidades que afectarán el proceso de aprendizaje.

Las diferencias individuales pueden organizarse a tres niveles: a) registro de la información, b) procesamiento de la información, y c) respuesta atingente a la información recibida.

En un niño/a con desarrollo típico, estas diferencias individuales son mínimas y no afectan significativamente la calidad de la interacción ni el avance en las distintas etapas del desarrollo. Sin embargo, en niños/as con necesidades especiales (Ej. Déficit de atención, dificultades de regulación, trastornos del lenguaje, déficit cognitivo y trastornos del espectro autista) estas diferencias individuales juegan un rol significativo en la calidad de la interacción con los padres o cuidadores, así como en enfrentar nuevos procesos de aprendizaje. Dichas experiencias pueden adquirir un fuerte componente emocional negativo, acompañadas de gran frustración y conductas desorganizadas o disruptivas como respuesta defensiva de protección para mantener el control de la situación. Por esta razón es esencial que todo terapeuta y padre involucrado en la rehabilitación de niños/as con necesidades especiales comprenda en detalle y con profundidad las diferencias individuales de cada niño/a. Esto les permitirá acoger emocionalmente al niño/a mientras le ayudan a registrar, modular y procesar mejor la información que recibe así como a dar una respuesta atingente y cada vez de mayor complejidad. Les permitirá también entender mejor cuales son las fortalezas del niño/a que facilitan los procesos de interacción y aprendizaje.

2) Diferencias Relacionales

Este componente busca describir y entender en detalle las múltiples diferencias en estilos de relación que presentan los distintos adultos (padre, madre, abuela, profesora, etc.) que interactúan a diario con un niño/a con necesidades especiales. Dichos estilos de relación pueden favorecer o entorpecer el desarrollo del niño/a. Por otra parte, es habitual observar ciertos patrones de relación en padres u otros cuidadores (abuela, profesores, niñera) que reflejan distintos estilos de reaccionar frente a las dificultades del desarrollo del niño/a en cuestión:

En familias sin mayor disfunción familiar ni patología en los padres, se pueden ver tendencias hacia uno de estos tipos de patrones de relación frente a emociones intensas de los niños, pero sin llegar a constituir patrones rígidos de modificar que pueden afectar significativamente la interacción diaria y el desarrollo del niño/a. El terapeuta deberá trabajar en ayudar a los padres a tomar conciencia de sus estilos y tendencias relacionales, de manera de que estas no se conviertan en patrones rígidos que luego sean difíciles de revertir. En familias que presentan una disfunción familiar significativa y/o que los padres presentan problemas importantes de salud mental, estos aspectos requieren de abordaje terapéutico correspondiente ya que de lo contrario tendrán un impacto negativo en la rehabilitación de cualquier niño con necesidades especiales.

Por otra parte, los niños con necesidades especiales suelen adoptar estilos de interacción sobre la base del perfil individual descrito previamente. Es así como Greenspan ha descrito los siguientes estilos de interacción por parte del niño/a:

Las siguientes tablas muestran una breve descripción de estos estilos de interacción en niños con necesidades especiales, algunas características del perfil individual habitualmente asociado a ellos, así como patrones de los cuidadores que pueden favorecer o entorpecer el desarrollo de estos niños.

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3) Competencias funcionales del Desarrollo socio-emocional

Este componente busca describir y entender en detalle el nivel de desarrollo socio-emocional en cual el niño/a con necesidades especiales funciona al momento de interactuar con otros individuos (ej. Padres, otros cuidadores, niños). Greenspan ha descrito las siguientes etapas, en las cuales el niño/a va adquiriendo progresivamente competencias funcionales del desarrollo que le permitirán cada vez interactuar en forma más compleja:

Floortime o Juego Circular: De la teoría a la practica

La principal estrategia de intervención en la cual se basa el modelo DIR es originalmente onocida en ingles como Floor Time. Este concepto ha sido también traducido al español bajo el termino Juego Circular, de acuerdo a sus principios básicos de usar el juego y establecer círculos de comunicación. De acuerdo a Greenspan y Wieder, el juego circular es “una forma sistemática de jugar con un niño para ayudarlo a subir por las etapas de desarrollo” . Esta estrategia consiste en apoyar a los padres / cuidadores a establecer sesiones de interacciones lúdicas diarias con los niños/as, promoviendo oportunidades para fortalecer aspectos de regulación, vinculación, así como expresar emociones o deseos a través de conductas comunicativas cada vez más complejas. A continuación se presentan algunas instrucciones básicas describiendo como los padres u otros cuidadores pueden implementar en forma practica esta técnica en el hogar:

Referencias